Orthopädie und Rückenschmerz Kompetenzzentrum

Foto: Dr. Werner Kanovsky

Orthopädische Schmerztherapie

Schmerz als Warnsignal

Schmerz ist eine starke und lebenswichtige Empfindung. Wie eine Alarmglocke meldet er, dass im Körper etwas nicht stimmt, beispielsweise bei einer Verletzung oder Krankheit. In diesem Fall ist der Schmerz, den Sie verspüren zunächst einmal eine Reaktion (= Signal) auf eine Schädigung des Körpers. Sobald Sie einen Schmerzreiz empfinden, reagiert Ihr Körper automatisch richtig: ein Reflex veranlasst Sie weiteren Schaden zu verhindern - z.B. indem Sie die Hand schnell von heißen Flächen zurückziehen. Gleichzeitig wird dieses Erlebnis in Ihrem Gehirn als schädliche Erfahrung gespeichert. Beim nächsten Mal sind Sie schon etwas vorsichtiger, wenn Sie sich einer heißen Platte nähern. Im Gehirn können körpereigene Opioide (sogenannte Endorphine) ein körpereigenes, schmerzhemmendes System in Gang setzen. Endorphine sind natürliche Hemmstoffe, die die Schmerzweiterleitung unterdrücken. Vor allem in Stresssituationen kann dann der Schmerz trotz ernsthafter Verletzung kurzzeitig unterdrückt werden. Schmerz kann auch seine Funktion als Warnsignal verlieren bzw. auftreten, auch wenn keine Verletzung vorliegt. Pathophysiologische (= krankhafte körperliche) Veränderungen oder die Psyche können hierfür verantwortlich sein.

Akuter und chronischer Schmerz

Neben der Schmerzstärke können Schmerzen auch anhand ihrer Dauer eingeteilt werden. Hier gibt es zwei Arten, den akuten und chronischen Schmerz. 

 

Der akute Schmerz hat eine Warnfunktion, begleitet Verletzungen und Krankheitsprozesse und tritt zeitnah auf. Er ist zeitlich begrenzt und die Schmerzursache kann in der Regel benannt werden. Akuter Schmerz sollte frühzeitig und angemessen behandelt werden, um eine chronische Schmerzentwicklung zu vermeiden. 

 

Chronischer Schmerz hat die Funktion als kurzzeitiges, lebenswichtiges Schutzsignal verloren. Dieser "Dauerschmerz" kehrt immer wieder (z. B. Migräne) oder bleibt über Monate bestehen (z. B. Rückenschmerzen). Der ursprüngliche Auslöser des Schmerzes existiert vielleicht gar nicht mehr oder lässt sich nicht mehr ausmachen. Chronischer Schmerz beeinflusst zunehmend das tägliche Leben des Patienten und seine Gemütslage. Es stellt ein eigenständiges Krankheitsbild dar, die Schmerzkrankheit. Wenn akute Schmerzen sich in einem überschaubaren Zeitraum nicht bessern oder verschwunden sind, dann besteht die Gefahr, dass Schmerzen chronisch werden. 

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie wird heute vielfach noch nach dem WHO-Stufenschema (WHO = World Health Organization) durchgeführt. Dabei entscheidet die Stärke der Schmerzen über die Wahl des Medikaments, also leichtere Schmerzen werden mit weniger stark wirkenden Schmerzmitteln (den Nicht-Opioiden) behandelt, mittlere Schmerzen mit schwachen Opioiden und starke Schmerzen mit starken Opioiden. Die nächst höhere Stufe wird eingeleitet, wenn die Schmerzlinderung mit dem ausgewählten Präparat nicht erreicht wird. Neueste Forschungsergebnisse zeigen, dass mit der Therapie rein nach der Schmerzstärke, den Betroffenen nicht immer optimal geholfen wird. Die Wahl der Therapie sollte bei einer modernen Schmerzbehandlung die Schmerzart (Rezeptor- oder Nervenschmerzen bzw. gemischte Schmerzen) berücksichtigen. Patienten können so bessere Chancen auf die größtmögliche Linderung haben und damit ihre Lebensqualität verbessern. Ein Beispiel: Früher wurden sogenannte Co-Analgetika oft nur begleitend zu den gängigen Schmerzmitteln verschrieben. Co-Analgetika sind Medikamente, die schmerzlindernd wirken, jedoch ursprünglich für andere Krankheiten entwickelt worden sind (z.B. Depressionen, Epilepsie). Inzwischen sind sie für bestimmte Schmerzarten jedoch Mittel der ersten Wahl.

Nicht-Opioide

Die Nicht-Opioide sind Schmerzmittel (= Analgetika) die bei leichten Schmerzen eingesetzt werden. Hierzu gehören z. B. Acetylsalicylsäure, Diclofenac (Voltaren) und Ibuprofen (Brufen, Dolgit). Sie werden nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) genannt und sind in Österreich größtenteils frei verkäuflich. Da sie neben der Schmerzlinderung weitere Wirkungen haben, werden sie auch bei anderen Beschwerden eingesetzt. Es sind bewährte Arzneimittel, insbesondere bei Entzündungsschmerzen. Sie können jedoch bei längerem Gebrauch unerwünschte Nebenwirkungen an Magen oder Darm hervorrufen.

 

Andere, gern eingesetzte Nicht-Opioide sind z.B. Paracetamol (Mexalen) und Metamizol (Parkemed). Auch diese beiden Arzneimittel können unerwünschte Wirkungen haben und sind daher - gerade in der Langzeitanwendung - nur unter ärztlicher Kontrolle einzunehmen.

 

Bei Nervenschmerzen, die eine Komponente von chronischen Schmerzen darstellen können, sind diese Nicht-Opioide wirkungslos.

Opioide

Opioide können Schmerzen effektiv lindern. Sie hemmen die Weiterleitung von Schmerzsignalen im Rückenmark und im Gehirn. Dabei besetzen sie die gleichen Bindungsstellen wie körpereigene Opioide, die so genannten Endorphine, und ahmen somit deren Wirkung nach bzw. unterstützen deren schmerzhemmende Wirkung. Opioide sind natürliche oder synthetisch hergestellte Abkömmlinge des Morphiums, einem Gemisch aus der Mohnpflanze. Morphium wurde bereits vor 3000 Jahren eingesetzt. Damit ist es eines der ältesten Schmerzmittel, die wir kennen. Die Opioide werden auf Grund ihrer schmerzstillenden Wirkung unterschieden:

 

 

  1. Schwache Opioide
    Sie werden bei mittelschweren Schmerzen eingesetzt. Zu diesen Substanzen gehören Dihydrocodein, Dextropropoxyphen, Codein, Tilidin und Tramadol.

  2. Starke Opioide
    Sie sind bei starken bis stärksten Schmerzen die Mittel der Wahl. Hierzu gehören Wirkstoffe wie Buprenorphin, Fentanyl, Hydromorphon, Oxycodon und Morphin.

 

Opioide sind besonders wirksame Schmerzmittel, die heutzutage bereits recht frühzeitig in der Schmerztherapie eingesetzt werden, um eine Chronifizierung zu verhindern. Eine Angst vor Abhängigkeit ist unbegründet, wenn Sie die Opioide wie von uns verordnet einnehmen. Besprechen Sie dieses Thema vertrauensvoll mit Dr. Werner Kanovsky. 

Muskelentspanner (Myotonolytika)

Die bei muskulären Verspannungen im Rahmen von Erkrankungen des Bewegungsapparates therapeutisch verwendeten Muskelrelaxantien haben einen zentralen(Gehirn) Angriffspunkt. Neben der Entspannung der Muskulatur haben diese Medikamente auch einen sedierenden bzw. hypnotische Wirkung.

Sie sollten daher vor allem am Abend vor dem Schlafengehen eingenommen werden. In Österreich werden vor allem das Sirdalud (Tizanidin) und das Myolastan (Tetrazepam) verschrieben.

Antidepressiva

Manche Medikamente die gegen Depression eingesetzt werden haben auch analgetische, schmerzlösende Wirkungen. Vor allem bei chronischen Schmerzen tritt oft als Co-Erkrankung eine Depression auf. Die zusätzliche Einnahme von Antidepressiva hat neben der schmerzlösenden Wirkung auch eine die Psyche aufhellende Wirkung. Escitalopram (Cipralex) oder Seropram (Citalopram) werden häufig von Schmerztherapeuten verwendet.

Kombinationstherapie

Schmerzen können in ihrer Ursache sehr vielschichtig sein. Oft liegen mehrere unterschiedliche Schmerzmechanismen zugrunde, die nur mittels einer Kombination aus verschiednen Schmerzmitteln adäquat behandelt werden können.

 

Je nach Bedarf wird die Schmerztherapie angepasst und dabei ggf. auch unterschiedliche Schmerzmedikamente miteinander kombinieren. Die Wirkstoffe können sich in ihrer Wirkung ergänzen und die Schmerzlinderung unterstützen. In der modernen Schmerztherapie ist dies eine bewährte und sehr erfolgreiche Praxis.

 

Unser gemeinsames Ziel: Ihre Schmerzen verträglich zu lindern und Ihre Lebensqualität zu steigern.

Infiltrationen

Um akute und subakute Schmerzen schnell und wirkungsvoll zu bekämpfen ist es oft notwendig, schmerzlindernde und entzündungshemmende Substanzen direkt an den Ort des Schmerzgeschehens zu spritzen. Häufig werden dazu ein Lokalanästhetikum und ein Cortisonpräparat verwendet. Die weit verbreitete Angst vor dem Cortison ist in diesen Fällen unbegründet. Es wird ein Cortison in Kristallform verwendet, das hauptsächlich am Ort der Injektion wirkt.

Cortison

Cortison (von lateinisch cortex, „Rinde“) ist ein Steroidhormon, das um 1935 als erster Wirkstoff in der Nebennierenrinde des Menschen gefunden wurde. Sie wirken im Körper entzündungshemmend, steigern die Immunabwehr, kontrolliert unter anderen den Wasserhaushalt und ist auch ein „Antistress Hormon“

Lokalanästhetika

Die Wirkung beruht auf ihrer Eigenschaft, die Entstehung und Weiterleitung eines Schmerzsignals einer Nervenzelle zu hemmen.

Methoden

Zu den Infiltrationen zählen verschiedene Verfahren zur Behandlung von Rückenschmerzen, bei denen meist ein lokales Betäubungsmittel – auch im Gemisch mit Cortison – gespritzt wird. Der Arzt injiziert dabei in das schmerzende Areal oder auch gezielt in die Nähe der Nervenwurzel. 

 

Schmerzen und Gefühlsstörungen bei Rückenschmerzen werden vermutlich dadurch verursacht, dass der Druck auf die Nervenwurzel zu einer Schwellung und Entzündung des Nervs führt. Cortison hemmt die Entzündung und wirkt auch gegen die Schwellung. Das Betäubungsmittel blockiert außerdem die Weiterleitung von Schmerzsignalen. 

 

Die Wirkung von Infiltrationen wird unter Experten kontroversiell diskutiert, aus meiner mehr als 20 jährigen Erfahrung heraus kann ich sagen, dass gezielte Spritzen zu Nerven und Wirbelgelenken durchaus gute bis sehr gute Wirkungen zeigen. Nebenwirkungen wie Verletzung von Nerven oder Entzündungen kommen so gut wie nie vor.

Epidurale Infiltration

Epidurale Infiltration

Bei der epiduralen Infiltration spritzt der Arzt das Schmerzmittel oder Cortison in den Raum zwischen Nervenwurzel und Knochen, um die Rückenschmerzen zu lindern. Der Patient sitzt dabei und bildet einen Rundrücken. Mithilfe einer kurzen Röntgendurchleuchtung oder Sonographie wird der Zielpunkt lokalisiert und auf der Haut markiert. Anschließend wird die Haut desinfiziert. Der Arzt schiebt eine spezielle Kanüle (Periduralkanüle bis in den Periduralraum. Dann injiziert der Arzt das Gemisch aus lokalem Betäubungsmittel und Cortison. Der gesamte Vorgang dauert nur wenige Minuten.

 

Epidurale Infiltrationen bei Rückenschmerzen sollten nicht durchgeführt werden bei:

 

  • Infektionen
  • Veränderungen der Blutgerinnung
  • Herzschwäche
  • Schlecht eingestelltem Diabetes
  • Schwangerschaft
  • Therapiebedürftigem Glaukom (Grüner Star) 

 

Unerwünschte Wirkungen der Infiltrationsbehandlung sind immer möglich. So können zum Beispiel Schmerzen an der Einstichstelle, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerz, Bluthochdruck und ein erhöhter Blutzuckerspiegel beobachtet werden.

 

Die bei einer epiduralen Infiltration eingesetzte Nadel kann die Nervenwurzel verletzen. Zudem kann es zu Blutungen und Infektionen kommen. Nach der Behandlung kommt es häufig zu einer vorübergehenden Gefühlsstörung und Schwäche in den Beinen, weshalb sich der Patient möglichst zwei Stunden hinlegen sollte.

 

Epidurale Injektionen können helfen, wenn eine Kompression der Nervenwurzel eindeutig die Ursache der Rückenschmerzen ist und eine konservative Therapie die Beschwerden nicht bessert. Die Injektionen sollten aber nicht häufiger als dreimal in einem Abstand von etwa zwei Wochen durchgeführt werden. 

Periradikuläre Therapie

Bei der periradikulären Infiltration zur Behandlung von Rückenschmerzen werden Substanzen um die Nervenwurzel injiziert. Der Patient liegt auf dem Bauch. Seine Arme liegen dabei vorne unter der Stirn. Dann spritzt der Arzt das Gemisch aus lokalem Betäubungsmittel und Cortison direkt an die Nervenwurzel. Die Infiltration kann auch unter Röntgen- oder Sonographie Kontrolle erfolgen.

 

Bei Infektionen, Veränderungen der Blutgerinnung, Herzschwäche, schlecht eingestelltem Diabetes, Schwangerschaft und bei therapiebedürftigen Glaukom (Grüner Star) sollte keine periradikuläre Therapie gegen die Rückenschmerzen durchgeführt werden. Unerwünschte Wirkungen der Infiltrationstherapien sind immer möglich. So können beispielsweise Schmerzen an der Einstichstelle, Übelkeit, Erbrechen, Kopfschmerz, Bluthochdruck und ein erhöhter Blutzuckerspiegel auftreten.

 

Die eingesetzte Nadel kann die Nervenwurzel verletzen oder Blutungen und Infektionen verursachen. Zudem kann es bei der periradikulären Infiltration zu Blutungen und Infektionen kommen. Unter Röntgenkontrolle treten diese Verletzungen jedoch sehr selten auf. Nach der Behandlung kommt es häufig zu einer vorübergehenden Gefühlsstörung und Schwäche in den Beinen, weshalb sich der Patient möglichst zwei Stunden hinlegen sollte.

Racz-Katheter

Der Racz-Katheter wurde 1982 von dem texanischen Anästhesisten Gabor Racz zur Therapie von Rückenschmerzen entwickelt. Das Verfahren ist umstritten, weil es bislang keine großen Studien zur Racz-Katheter-Technik bei Rückenschmerzpatienten gibt. Experten stufen sie deshalb als experimentell ein. Dementsprechend werden die Kosten dieser Methode nach wie vor nicht von der Gesetzlichen Krankenversicherung übernommen.

 

Der Patient liegt bei diesem Verfahren in Bauchlage. Unter Röntgenkontrolle wird eine natürliche Öffnung des Wirbelkanals im Bereich des Kreuzbeines aufgesucht (Sakralkanal/Hiatus sacralis). Dieser Punkt befindet sich im Verlauf der Gesäßfalte. Die Stelle wird markiert, desinfiziert und lokal betäubt. Dann führt der Arzt ein kleines Rohr (Trokar) unter Röntgenkontrolle und Kontrastmitteleinsatz bis zu einem vorher diagnostiziertem Passagehindernis ein.Anschließend wird der Racz-Katheter über das Rohr in den Wirbelkanal eingebracht. Die richtige Lage wird erneut mit Röntgen und Kontrastmittel geprüft.

 

Anschließend spritzt der Arzt ein Gemisch aus lokalem Betäubungsmittel, Kochsalzlösung, Cortison und einem eiweißlösenden Enzym (Hyaluronidase), wodurch die Rückenschmerzen bekämpft werden sollen. Der Katheter wird nicht entfernt, sondern sicher auf der Haut fixiert und steril verbunden. In den folgenden beiden Tagen wird erneut das Medikamentengemisch gespritzt. Erst dann wird der Katheter entfernt und in der Regel eine physikalische Therapie eingeleitet.

 

Das Enzym Hyaluronidase soll Narbengewebe an der Nervenwurzel auflösen. Die 10-prozentige Kochsalzlösung soll der Bandscheibe Wasser entziehen und sie so zum Schrumpfen bringen. Cortison und das lokale Betäubungsmittel wirken schmerzlindernd und entzündungshemmend und sollen zu einem Abschwellen der Nervenwurzel führen.

 

Die Nerven können durch den Katheter verletzt oder durch die Hyaluronidase und 10-prozentige Kochsalzlösung gereizt werden. Daneben kann es zu Infektionen und Blutungen kommen. Bei Störungen der Blutgerinnung, rheumatischen Erkrankungen und Stoffwechselstörungen darf das Verfahren nicht zum Einsatz kommen.

Kaudalblockade, Hiatus sacralis Blockade

Bei der Kaudalblockade wird, eventuell auch unter sonografischer Kontrolle, in der Regel in Sedierung oder nach Narkoseeinleitung der Hiatus sacralis des Kreuzbeins punktiert und in den Epiduralraum des Wirbelkanals ein langwirksames Lokalanästhetikum (Ropivacain, Bupivacain) injiziert. Dieses verteilt sich nach oben an die angrenzenden Strukturen der unteren Lendenwirbelsäule und wirkt dort schmerzlindernd.